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　　临河区城镇居民基本医疗保险与新农合实行参保范围、筹资政策、待遇水平、医保目录、基金管理和定点管理“六统一”，整合为临河区城乡居民基本医疗保险。

　　一、参保范围

　　临河辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有城乡居民，包括外来暂住人口。18周岁以下人群(含在校幼儿、中小学生、0－3周岁婴幼儿)和河套学院学生应以未成年人身份参加城乡居民基本医疗保险。

　　二、参保登记

　　1.城镇新参保居民携带本人身份证到居住地街道社区办理参保登记手续；农村居民以村为单位统一办理；未统一办理参保登记手续的零散参保续保居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心（主要办理0－3周岁婴幼儿）或临河区医保中心办理；学生由学校统一办理参保登记、缴费手续。

　　2.符合补贴条件的城镇低保、残疾居民分别由区民政、残联统一办理；建档立卡贫困人员由区扶贫办统一办理；农村低保、残疾居民缴费后持缴费票据到相应部门办理补贴。

　　三、个人缴费标准及享受待遇时间

　　1.城乡居民（含未成年人）个人缴费标准为每人200元。低保、残疾居民和建档立卡贫困人员由相应部门补贴后达到个人缴费200元。新生儿父母有一方参加城乡居民基本医疗保险的当年不缴费，与已参保的父母一方共同享受待遇。

　　2.城乡居民应于2017年10月20日至12月25日期间缴纳下年医疗保险费；在校未成年人应于2017年9月开学时至10月31日统一缴纳下年医疗保险费。参保居民享受待遇时间从2018年1月1日开始至2018年12月31日。2017年已参保的未成年人在2017年9月至12月期间仍按原渠道享受2017年度城乡居民基本医疗保险待遇。

　　四、普通门诊政策

　　1.参保人员在一级定点机构门诊就诊，门诊统筹起付线200元，按50%报销；使用蒙中医药报销比例提高15%；建档立卡贫困人口报销比例提高10%；城乡居民基本医疗保险门诊统筹年封顶300元。

　　2.参保人员在定点机构进行的门诊小型手术项目起付线300元，报销比例70%，封顶1200元。

　　3.普通门诊慢性病病种共21种，分别为：肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗；肝硬化伴肝功能重度异常；慢性病毒性肝炎；白血病；再障贫血；重症肌无力；脑梗、脑出血后遗症（瘫痪在床）；系统性红斑狼疮；类风湿性关节炎(关节变形)；糖尿病；股骨头坏死；结核病；中重度抑郁症、精神分裂症；帕金森综合症；哮喘；肺心病；牛皮癣；白癜风；恶性肿瘤；血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后；高血压Ⅲ期。

　　申报慢性病待遇人员准备以下资料：二级及以上公立医院出具的近2年内病历复印件（加盖医院病案室专用章）、诊断证明书、社会保障卡或居民健康卡复印件、身份证复印件、近期一寸免冠彩照2张。申报资料由乡镇卫生院接收或临河区医保中心特殊病种管理股接收并初审填表。

　　慢性病待遇鉴定和年检：城乡居民门诊慢性病每年5月和11月集中申报两次，临河区医保中心组织专家组鉴定审批通过后，鉴定结果在临河区政府网进行公示，无异议的在公示两周后到临河区医保中心特殊病种管理股选择定点机构并制证，享受临河区城乡居民医保门诊慢性病待遇。已享受待遇人员在每年待遇到期前3个月内到临河区医保中心年检一次，每3年待遇复审一次。

　　慢性病待遇报销说明：享受城乡居民门诊慢性病待遇人员在选定的市内慢性病定点机构进行慢性病报销的，可现场直报，只支付应由个人支付的医疗费用；在市外公立医疗机构就诊的，医疗费先由参保人员垫付，于每年12月前持相关材料及门诊正规医疗发票（机打发票）到临河区医保中心报销，逾期不予报销。城乡居民门诊慢性病就医执行自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，超出范围的医疗费用，由参保居民个人负担。慢性病用药原则上一次药量不得超过30天，特殊情况须向经办机构提出申请，经批准后带药量可适当延长。

　　慢性病待遇病种限额及支付比例：城乡居民门诊慢性病报销实行差别化报销及年度最高支付限额。肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗报销比例为75%，不设起付线，年度补贴限额为50000元；恶性肿瘤和血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后报销比例为60%，不设起付线，年度补贴限额分别为3500元和2500元，其中血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后慢性病补贴时限为术后18个月，超出不再补贴；高血压Ⅲ期报销比例为55%，不设起付线，补贴限额为1000元；其余病种报销比例为60%，不设起付线，最高限额为1500元。经鉴定患两种及以上慢性病的人员限额在高限额基础上增加300元。

　　慢性病待遇不予报销的情况：医药费用与所鉴定的特殊慢性疾病无关，或非鉴定病种发生的医疗费用；门诊特殊慢性病患者在参保所在地非慢性病定点机构、市外非公立医疗机构就诊的费用；住院期间所发生的门诊慢性病医疗费用；已进入门诊统筹和住院统筹报销后个人自付的医疗费用。

　　五、住院补偿政策

　　1.起付线、报销比例、封顶线。

　　2.参保人同一年度内在定点医疗机构第二次及二次以上住院的，起付线降低100元；每次住院的最低起付线为100元；起付线年内累计达到3000元的，当年住院不再设起付线。

　　3.在市内定点蒙医、中医机构就诊，较其它同级医疗机构起付线降低40%；使用目录内中医药、诊疗项目报销比例提高10%；使用目录内蒙医药、诊疗项目报销比例提高15%。

　　4.新生儿父母有一方参加巴彦淖尔市内基本医保并按规定缴费的，出生当年个人不缴费，发生的医疗费用按城乡居民医保政策报销。新生儿在出生次年须以本人身份参保缴费后才能享受城乡居民医保待遇。符合国家计划生育政策的生育医疗费用按正常住院比例报销，最高支付限额参照职工生育保险标准执行。

　　5.参保人员发生的符合城乡居民大病补充保险的个人自付医疗费用由商业保险公司按大病补充保险相关政策报销。大病保险起付线1.5万元，参保城乡居民一个自然年度内发生的合规医疗费在基本医疗保险支付后个人承担累计超过1.5万元至5万元的（含5万元），按75%赔付；5万元以上至基本医保封顶，按85%赔付；基本医疗保险封顶20万元以上合规医疗费用按95%赔付；大病保险年度封顶30万元。

　　6.符合报销条件的无责任意外伤害由商业保险公司按意外伤害相关政策报销，起付线1000元，报销比例为50%，年封顶10万元。

　　7.建档立卡贫困人员享受医疗保险报销“两提高、两降低”优惠政策，即：基本医疗保险起付线降低50%，支付比例提高5%；各项累加补偿比例最高不超过90%；大病医疗保险起付线降低50%，分段报销比例每段提高5个百分点，各项累加补偿比例最高不超过95%。　　

　　六、特殊疾病政策　　

　　列入巴彦淖尔市城乡居民医疗保险特殊疾病的病种包括：终末期肾病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病）、重型精神病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肺结核（活动性肺结核和耐药性肺结核）。特殊疾病的报销办法请电话咨询0478－8227138。

　　七、恶性肿瘤靶向药报销管理　　

　　1.备案：在市内定点机构领取《巴彦淖尔市基本医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审核表》一式三份，由责任医师签字确认后，持《审核表》、诊断书、病历、基因检测报告或病理报告、身份证原件、健康卡或社会保障卡到医保中心备案。

　　2.报销标准：恶性肿瘤靶向药治疗获得慈善机构赠药以前的靶向药费用，慢性髓性（粒细胞）白血病由基本医疗保险统筹支付40%，大病补充保险支付40%；其余恶性肿瘤靶向药治疗费用，由基本医疗保险统筹支付35%，大病补充保险支付35%。转外就医的恶性肿瘤靶向药治疗费用在上述两项基金中各降低2.5%报销。批准服用靶向药患者改服目录内同名国产靶向药的，按上述支付比例的80%报销。

　　3.患者持选定的靶向药定点机构出具的发票原件、《审核表》、社会保障卡或居民健康卡到临河区医保中心办理报销手续。

　　八、转外就医、异地就医管理　　

　　1.转外就医适用复杂危重病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：临床各种危急重症病例；市内二级及以上医疗机构因技术或设备条件不能处置的病例；市内二级及以上医院不能确诊的疑难复杂病例。

　　2.确需转外就医的参保人员在市内二级及以上医疗机构领取《巴彦淖尔市基本医疗保险转外就医审批表》，经所在医院科室主任、分管院长签字和医保科盖章后，到临河区医保中心备案，方可转往外地三级医院就医。办理了转外就医手续可在有条件省市的跨省异地就医结算平台实行现场报销。

　　3.参保人员因病情急、危、重或急救等特殊原因在外地住院治疗的，需于住院起5个工作日内委托他人到临河区医保中心备案或电话备案。在市外同一所定点机构连续做放化疗的恶性肿瘤患者，每年只需办理一次转诊登记备案手续。

　　4.未按规定提前办理转外就医手续和不符合转诊条件的转诊报销，先扣除总费用的10%后，再按规定报销；同一身份证号第二次未办理转外就医手续的不予报销。

　　5.长期在外打工或居住的参保人员，可选择当地二级及以上公立定点医疗机构就近就医，5个工作日内在临河区医保中心进行异地就医备案后方可报销。

　　6.转外就医及异地就医人员在出院后3个月内持相关资料到所属乡镇卫生院或临河区医保中心申请报销，过期不予办理。

　　九、联系我们　　

　　城乡居民医保转外就医及业务咨询：

　　0478－8277567

　　就医投诉：8221264

　　慢性病及特殊疾病咨询：

　　8227138

　　其它业务咨询：8253591

　　临河区医保中心微信公众号：bslhyb　　

巴彦淖尔市临河区城镇医疗保险管理中心

2017年10月

来源：巴彦淖尔日报     编辑：高也